Η ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΜΙΑ ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΟΔΥΝΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΦΥΓΑ

Ο όλο και πιο ασφυκτικός εγκλωβισμός των προσφύγων στην Ελλάδα, με το οδυνηρό βίωμα αυτού του αμετάκλητου εγκλωβισμού, ιδιαίτερα στα hotspot και στα καμπ, να αποτελεί την όλο και πιο ανυπόφορη καθημερινότητά τους, ως μια περαιτέρω τραυματική εμπειρία που επιπροστίθεται και αλληλεπιδρά με τις πολυτραυματικές εμπειρίες που έχουν ήδη βιώσει μέσα την απεγνωσμένη προσπάθεια διαφυγής από τον πολεμικό όλεθρο και/ή την οικονομική καταστροφή (αλλά και τις τραυματικές εμπειρίες πριν την προσφυγιά), έχει συντελέσει, αφενός, στον πολλαπλασιασμό και αφετέρου, στην σοβαρότητα των επιπτώσεων στη ψυχική τους υγεία.

Οι απόπειρες αυτοκτονίας έχουν γίνει όλο και πιο πολλές, όπως και οι συνήθεις στους πρόσφυγικούς πληθυσμούς διαταραχές, όπως η ‘κατάθλιψη’, η ‘διαταραχή μετατραυματικού στρες’, τα ‘αντιδραστικά ψυχωτικά επεισόδια’, ενώ έχουν πυκνώσει οι νοσηλείες σε ψυχιατρικές μονάδες, συχνά με την διαδικασία της ακούσιας νοσηλείας.

Σύμφωνα με τα στοιχεία από ένα ψυχιατρικό νοσοκομείο (το Δρομοκαίτειο, αλλά αντιπροσωπευτικά του τι συμβαίνει στο όλο σύστημα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας), το δεύτερο εξάμηνο του 2015 νοσηλεύτηκαν 12 πρόσφυγες (7 με ακούσια και 5 με εκούσια νοσηλεία), το πρώτο εξάμηνο του 2016 νοσηλεύτηκαν 23 (18 με ακούσια και 5 με εκούσια νοσηλεία), το δεύτερο εξάμηνο του 2016 οι νοσηλείες έφτασαν τις 36 (29 ακούσιες και 6 εκούσιες) και το πρώτο εξάμηνο του 2017 τις 43 (33 ακούσιες και 10 εκούσιες). Αν λάβουμε υπόψιν ότι ο εγκλωβισμός των προσφύγων απέκτησε τις αμετάκλητα ασφυκτικές του διαστάσεις μετά τη συμφωνία ΕΕ-Τουρκίας της 18/3/16, τότε η ταχεία άνοδος των νοσηλειών ακολουθεί από κοντά τις νέες, ανυπόφορα στρεσσογόνες συνθήκες, που διαμορφώθηκαν για τις χιλιάδες των προσφύγων. Οι αντίστοιχοι αριθμοί για το ΨΝΑ, για το πρώτο εξάμηνο του 2017, ήταν 37 εισαγωγές από καμπ και hotspot (ενώ προσήλθαν για εξέταση άλλα 21 άτομα που δεν κρίθηκε αναγκαία η νοσηλεία τους).

Ενάντια στις μονοσήμαντες, στις ατραπούς του βιολογικού αναγωγισμού, ερμηνευτικές προσεγγίσεις της σύγχρονης ψυχιατρικής, παράγοντες όπως, η προαποφασισμένη απόρριψη των αιτήσεων ασύλου, το εσκεμμένο λίμνασμα των διαδικασιών επανεγκατάστασης (relocation), τα εμπόδια που εγείρονται ακόμα και στις διαδικασίες επανένωσης των οικογενειών, σε συνδυασμό με τις συνθήκες ακραίας στέρησης στα hotspot των νησιών και στα ποικίλα ηπειρωτικά στρατόπεδα και με επικρεμάμενη την απειλή των μαζικών επαναπροωθήσεων στην, θεωρούμενη ως «ασφαλή τρίτη χώρα», Τουρκία, αποτελούν την κύρια και, ως επί το πλείστον, την αποκλειστική αιτία των ψυχολογικών προβλημάτων των προσφύγων.

Οι δυσκολίες τους περιπλέκονται, περαιτέρω, από ζητήματα ανεργίας, φτώχειας και ανέχειας. Ακόμα και στην, όλο και πιο σπάνια, περίπτωση που κάποιος/α πάρει άσυλο (ή την λεγόμενη ‘διεθνή προστασία’), μπορεί να μείνει στο δρόμο χωρίς καμιά δυνατότητα επιβίωσης, αφού εκδιώκεται ακόμα και από τις δομές της Υπατης Αρμοστείας, στις οποίες, όσοι φιλοξενούνται, είναι για όσο εκκρεμεί η απάντηση στην αίτηση ασύλου. Μετά, ανεξαρτήτως απάντησης (θετικής ή αρνητικής), εκδιώκονται.

Τα παιδιά των προσφύγων, και ως άμεσα θύματα και ως παθητικοί παρατηρητές της βίας, δεν τυγχάνουν, συνήθως, της δέουσας ουσιαστικής προσοχής. Η όποια αξιολόγηση των προβλημάτων τους (και της πιθανής θεραπευτικής αντιμετώπισής τους) απαιτεί, εκτός από την ουσιαστική διαθεσιμότητα, και την θεραπευτική/πολιτισμική επάρκεια των λειτουργών για μια πολυδιάστατη και πολυεπίπεδη προσέγγιση, η οποία πρέπει, αφενός, να λάβει πλήρως υπόψιν την γλώσσα, την θρησκεία και τις πολιτισμικές τους πεποιθήσεις και, αφετέρου, το γεγονός ότι τα παιδιά και οι έφηβοι είναι ήδη σε μια περίοδο της ζωής τους οικοδόμησης/αναζήτησης ταυτότητας και διαπραγμάτευσης πολλών αναπτυξιακών ζητημάτων. (1) Οι έντονα ψυχοπιεστικές συνθήκες που βιώνουν τα μέλη των προσφυγικών οικογενειών, μπορεί, σε μια τέτοια ηλικιακή περίοδο, να βιωθούν ως ιδιαίτερα τραυματικοί παράγοντες, ιδιαίτερα αν δεν είναι διαθέσιμη η οικογένεια και/ή οι φίλοι. Η αιφνίδια και βίαιη απώλεια του οικογενειακού περιβάλλοντος, σ΄ αυτές τις συνθήκες, συντελεί στον περιορισμό της ικανότητας παιδιών και εφήβων ν΄ αντέχουν την δυσφορία/οδύνη. Αν δεν υπάρξει συγκεκριμένη μέριμνα για τα άτομα αυτών των νεαρών ηλικιών, αυτά τα τραυματικά βιώματα και εμπειρίες μπορεί να οδηγήσουν σε καταστάσεις όπως αυτές πουν χαρακτηρισθεί ως ‘διαταραχή μετατραυματικού στρες’, ‘καταθλιπτικές αντιδράσεις’, ‘σωματικά συμπτώματα’ κλπ. Οπως έχει χαρακτηριστικά λεχθεί, οι τραυματισμένοι γονείς μπορεί να ‘διδάξουν’ τα παιδιά τους ιδιαίτερους τρόπους επιβίωσης στον κόσμο στον οποίο μεγάλωσαν. Δηλαδή, παλιές συγκρούσεις και τραύματα κρατούνται ζωντανά στο μυαλό των παιδιών, που ίσως δεν έζησαν όλες τις τραυματικές εμπειρίες που βίωσαν οι γονείς τους, αλλά έχουν μάθει για την ένταση των τραυμάτων μέσα από την ψυχοπαθολογία των γονιών τους. (2) Αυτή η δεύτερη γενιά παιδιών προσφύγων μπορεί να είναι σε κίνδυνο λόγω της διαγενεακής μετάδοσης αφηγήσεων σχετικά με την τραυματική προσφυγιά.

Όπως έχει, μάλιστα, παρατηρηθεί, αν οι πρόσφυγες και οι μετανάστες είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στην ανάδυση σοβαρών ψυχολογικών προβλημάτων, είναι πολύ περισσότερα τα προβλήματα στα παιδιά τους, στην δεύτερη και τρίτη γενιά των μεταναστών και προσφύγων. Αυτό θεωρείται ότι μπορεί να συμβαίνει «είτε γιατί η πρώτη γενιά των μεταναστών μπορεί να. είναι πιο δυνατή ψυχολογικά στην αντιμετώπιση του στρες της μετανάστευσης, είτε γιατί η ψυχολογική τους νοσηρότητα δεν εκτιμήθηκε επαρκώς». (3) Παρά, δηλαδή, την αυξημένη ευαλωτότητα των προσφυγικών και μεταναστευτικών πληθυσμών στην εκδήλωση προβλημάτων ψυχικής υγείας, είναι πιθανόν ότι, ακριβώς μέσα σ΄ αυτές τις συνθήκες έντονης ψυχολογικής αναστάτωσης, πολλά άτομα «να τείνουν να ‘τα βγάζουν πέρα’ με την άρνηση και να διατηρούν την λειτουργικότητά τους παρά τις εναντιωματικές συνθήκες». (4) Η προσφυγιά/μετανάστευση, δηλαδή, καθαυτή «μπορεί να ανεβάσει τον ουδό του ατόμου στην αναζήτηση βοήθειας, ενώ, ταυτόχρονα, να μεγιστοποιήσει τις ψυχολογικές άμυνες προκειμένου να ελαχιστοποιήσει την ικανότητά του να αντιλαμβάνεται το άγχος, την οδύνη και την δυσφορία που υπάρχει στις κοινότητες των μεταναστών». (5) Η δεύτερη γενιά, ωστόσο, βιώνει, όπως προαναφέρθηκε, μια διαφορετική εμπειρία.

Το ερώτημα, εν προκειμένω, είναι αν οι υπάρχουσες υπηρεσίες είναι κατάλληλα οργανωμένες και με λειτουργούς κατάλληλα εκπαιδευμένους, οι οποίοι να είναι σε θέση ν΄ ‘ακούσουν’ πραγματικά και να κατανοήσουν την ιδιαιτερότητα των βιωμάτων οδύνης των προσφύγων και, επομένως, να δώσουν τις δέουσες θεραπευτικές απαντήσεις.

Πέρα από το στοιχειώδες ζήτημα της γλωσσικής επικοινωνίας, που και αυτό επαφίεται στην περιστασιακή (και όχι καθημερινή και/ή όποτε προκύπτει η ανάγκη) διάθεση μεταφραστών από κάποιες ΜΚΟ (μεταφραστών που θα έπρεπε να είναι κατάλληλοι για το συγκεκριμένο έργο το οποίο καλούνται να επιτελέσουν), υπάρχει το ζήτημα της ουσιαστικής επικοινωνίας του λειτουργού ψυχικής υγείας με τον πρόσφυγα που προσέρχεται (ή προσάγεται) στις υπηρεσίες. Αν, δηλαδή, ο λειτουργός είναι σε θέση, αν έχει τα εφόδια, ‘να δει’, ‘ν΄ ακούσει’ και να κατανοήσει την έκφραση της οδύνης του πρόσφυγα στο ιδιαίτερο έδαφος της δικής του πολιτισμικής συγκρότησης, των ιδιαίτερων αξιών, πεποιθήσεων και νοημάτων που αυτό το πολιτισμικό υπόβαθρο σηματοδοτεί και τα οποία μορφοποιούν την έκφραση της ψυχικής οδύνης..

Γνωρίζουμε ότι η κυρίαρχη ψυχιατρική έχει συγκροτηθεί πάνω στ΄ αχνάρια της ιατρικής του σώματος, με την αναγωγή της ψυχικής αρρώστιας σε μιαν οντότητα αποχωρισμένη από το όλο της ύπαρξης και από την διαλεκτική αλληλεπίδρασή της με το σύστημα των κοινωνικών σχέσεων του υποκειμένου. Αντλεί την ‘επιστημονικότητά’ της από την μετάλλαξη του υποκειμενικού βιώματος της οδύνης στην αφηρημένη γλώσσα των σημείων, των συμπτωμάτων, των νοσολογικών κατηγοριών και των ταξινομικών συστημάτων. Το ζήτημα της ακύρωσης του βιώματος του ‘άλλου’ στο όνομα ενός αθροίσματος σημείων που συγκροτούν την εκάστοτε διαγνωστική κατηγορία είναι, επομένως, δομικό στοιχείο της κυρίαρχης ψυχιατρικής και αφορά όλους αδιακρίτως τους ψυχικά πάσχοντες. Αυτή η διάσταση ανάμεσα στο βίωμα της οδύνης και την αφηρημένη γλώσσα των σημείων είναι επόμενο να αποχτά κραυγαλέες διαστάσεις όταν θεραπευτής και θεραπευόμενος ανήκουν σε διαφορετικές εθνότητες, πολιτισμούς και κουλτούρες.

Εχει διαπιστωθεί ότι τα νοσολογικά συστήματα που χρησιμοποιούνται από την ψυχιατρική είναι σε μεγάλο βαθμό Ευρωκεντρικά και ωθούν τους λειτουργούς ψυχικής υγείας να υποθέτουν ότι οι ψυχικές αρρώστιες που συνήθως συναντώνται στους Ευρωπαίους ασθενείς, βρίσκονται, με τον ίδιο ακριβώς τρόπο, και στους μη Ευρωπαίους ασθενείς – και επομένως, οι ψυχιατρικές διαταραχές που δεν μπορούν να ταυτοποιηθούν ως συμμορφούμενες στα δυτικά διαγνωστικά συστήματα, απλώς φαίνεται σα να μη υπάρχουν. (6)

Ο Arthur Kleinman, από τους πρωτοπόρους της διαπολιτισμικής ψυχιατρικής, εισήγαγε την διάκριση ανάμεσα στην αρρώστια (illness) και στη νόσο (disease). (7) Η αρρώστια αναφέρεται στην αντίληψη του ασθενή, την εμπειρία, την έκφραση και τους τρόπους με τους οποίους αντιμετωπίζει τα συμπτώματά του. Η νόσος αναφέρεται στον τρόπο που οι λειτουργοί αναπλάθουν την αρρώστια στη βάση των θεωρητικών τους μοντέλων για την ψυχοπαθολογία. Σύμφωνα με τον Kleinman, η ψυχιατρική διάγνωση είναι μια ερμηνεία της εμπειρίας του ατόμου. Αυτή η ερμηνεία διαφέρει μεταξύ των επαγγελματιών με διαφορετικό προσανατολισμό, καθώς και εξαιτίας άλλων κοινωνικών παραγόντων όπως η κλινική εξειδείκευση, το θεσμικό πλαίσιο και το ιδιαίτερο πολιτιστικό περιβάλλον του ψυχιάτρου. Η όποια ανταπόκριση μεταξύ των, ως άνω εννοούμενων, αρρώστιας και νόσου δεν είναι δεδομένη και οπωσδήποτε δεν μπορεί να έχει ένα γραμμικό και αναγωγιστικό χαρακτήρα, αλλά απαιτεί πολλές διαμεσολαβήσεις. (8)

Επιπλέον, στο βαθμό που η κυρίαρχη ψυχιατρική, στην κουλτούρα και στις πρακτικές της, αντανακλά ένα σύστημα που υπαγορεύεται από τις κυρίαρχες κοινωνικές, πολιτικές και οικονομικές δομές και σχέσεις, η όποια διαθεσιμότητα και επάρκεια των υπηρεσιών, αλλά και η πρόσβαση σ΄ αυτές, εξαρτώνται από αυτές ακριβώς τις κυρίαρχες πολιτικές, οικονομικές και κοινωνικές συνθήκες. Η πιο συνήθης εμπειρία των προσφύγων και όλων γενικά των μεταναστευτικών ομάδων, όταν αναζητούν την όποια βοήθεια, είναι η αντιμετώπισή τους μέσα από τις ποικίλες μορφές και εκδηλώσεις ενός ατομικού, αλλά και (πρωτίστως, αν και συχνά συγκεκαλυμμένου) θεσμικού ρατσισμού - στις διαδικασίες και στην απάντηση του αιτήματος για άσυλο, για αξιοπρεπή κατοικία, ανεύρεση δουλειάς, στην αντιμετώπισή του από τις αστυνομικές αρχές κλπ. Η επανειλημμένη έκθεση σε αυτού του είδους την αντιμετώπιση είναι επόμενο να επηρεάζει την εμπιστοσύνη στις θεσμικές διαδικασίες, οι κακές εμπειρίες από τις οποίες συντελούν, με τη σειρά τους, στην

μείωση των προσδοκιών για φροντίδα, θεραπεία κλπ.

Προκειμένου, επομένως, ν΄ ανοίξουν δρόμοι και να γίνει δυνατή η (κομβικής σημασίας για μιαν επιτυχημένη θεραπευτική συνάντηση) αμοιβαία κατανόηση μεταξύ ‘του λειτουργού ψυχικής υγείας και του ασθενή’, πρέπει ο λειτουργός να έχει συνείδηση ότι (και) ο ασθενής της εθνικής μειονότητας μπορεί να μην αντιλαμβάνεται την πράξη της ψυχιατρικής ως ‘αθώα’.

Στο βαθμό που η πράξη της ψυχιατρικής είναι ένας τρόπος νομιμοποίησης του ελέγχου και/ή της καταστολής των μη κανονικών συμπεριφορών (εξίσου γηγενών, προσφύγων και μεταναστών) που εκλαμβάνονται ως απειλή για την κατεστημένη κοινωνική οργάνωση, οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας μπορεί ν΄ αντιπροσωπεύουν (και πάλι, εξίσου για τους γηγενείς, τους πρόσφυγες και τους μετανάστες) τον ελεγκτικό μηχανισμό της κοινωνίας, ο οποίος μπορεί να γίνει αντιληπτός ως καταπιεστικός – εκπέμποντας, έτσι, ένα ξεκάθαρο μήνυμα προς την ευρύτερη κοινωνία και, ακόμα πιο πολύ, στα μέλη των εθνικών κοινοτήτων. (9)

Πρέπει, λοιπόν, ο επαγγελματίας ψυχικής υγείας, προκειμένου ν΄ ανοίξει δρόμους ουσιαστικής επικοινωνίας με τον πρόσφυγα και ν΄ αποφύγει, κατά το δυνατόν, να κάνει λανθασμένους χειρισμούς, να έχει, κατ΄ αρχήν,

-επίγνωση των δικών του πολιτισμικών πεποιθήσεων, κληρονομιάς, αξιών κλπ.

-κατανόηση και γνώση των κοινωνικών δομών των εθνικών μειονοτικών ομάδων και επίγνωση των θεσμικών φραγμών που μπορεί ν΄ αντιμετωπίζουν όταν ζητούν βοήθεια. Κι΄ ακόμα,

-επίγνωση της λεκτικής και μη λεκτικής επικοινωνίας και κατανόηση του πότε η μια αποκτά προτεραιότητα σε σχέση με την άλλη. (10)

Σκοπός της λεγόμενης ‘ψυχιατρικής εκτίμησης’ δεν θα πρέπει να είναι (όπως ποτέ και σε καμιά περίπτωση δεν θα πρέπει να είναι) να σπεύσει κανείς να βάλει μια διάγνωση. Αν, μάλιστα, οι ‘πρώτες γλώσσες’ του ασθενή και του ψυχιάτρου διαφέρουν, η αβεβαιότητα σχετικά με τα εκάστοτε ιδιώματα της δυσφορίας μπορεί να ενσταλάξει μιαν αίσθηση σύγχυσης και να συντελέσει σε μιαν έλλειψη κατανόησης. Και έτσι, η βιασύνη για εφαρμογή των όποιων τυποποιημένων ιατρικών μοντέλων να οδηγήσει σε αβάσιμα συμπεράσματα.

Ο επαγγελματίας ψυχικής υγείας (ψυχίατρος, ψυχολόγος κλπ) πρέπει να έχει συνείδηση ότι όλα τα γεγονότα της καθημερινότητας θα έχουν, κατά πάσα πιθανότητα, διαφορετική σημασία για ασθενείς από διαφορετικά πλαίσια. (11) Πρέπει, επομένως, να γνωρίζει τους βασικούς κανόνες της κουλτούρας στην οποία ανήκει ο ασθενής που έχει απέναντί του. Να γνωρίζει, δηλαδή, τους ορισμούς του κανονικού και του μη κανονικού στην κοινωνία από την οποία προέρχεται το άτομο, αν πρόκειται ν΄ αποφύγει τις λανθασμένες εκτιμήσεις. (12)

Να έχει, κατ΄ αρχήν, πλήρη συνείδηση ότι η μετανάστευση είναι μια πανάρχαιη διαδικασία γεωγραφικής μετακίνησης από το ένα μέρος του κόσμου στο άλλο, για λόγους κοινωνικούς, πολιτικούς, πολεμικούς, οικονομικούς. Ότι με την κίνηση της μετανάστευσης/προσφυγιάς τα άτομα παίρνουν μαζί τους τα πολιτισμικά τους πιστεύω, τις αξίες και τους τρόπους ζωής. Ότι η εθνική ταυτότητα, που συνήθως θεωρείται και αντιμετωπίζεται σε μιαν απολυτοποιητική λογική, σαν κάτι το σταθερό και παγιωμένο στο οποίο τα άτομα προσδένονται, είναι περισσότερο μια διαδικασία μέσω της οποίας τα άτομα αναζητούν μιαν «αίσθηση του ανήκειν» μέσα σε εξαιρετικά εναντιωματικές συνθήκες, μια ταυτότητα ομάδας που την έχουν ανάγκη για την διεκδίκηση απαντήσεων στις ανάγκες τους. (13) Ότι είναι η ίδια η μετανάστευση και η προσφυγιά που φέρνουν στο προσκήνιο ζητήματα σχετικά με τις εθνικές και πολιτισμικές διαφορές (που πριν, ως επί το πλείστον, δεν ήταν στην πρώτη γραμμή), όταν η απόρριψη, ο κοινωνικός αποκλεισμός και η καταπίεση γίνονται το όχημα, ο φέρων οργανισμός που ενώνει άτομα και ομάδες που, κάτω από άλλες συνθήκες, θα θεωρούσαν τον εαυτό τους διακριτό. Ότι αυτό που έχουν ν΄ αντιμετωπίσουν οι μειονοτικές ομάδες μετά την μετανάστευση και την προσφυγιά είναι συνθήκες ακραίας στέρησης και αποξένωσης : χειρότερες συνθήκες κατοικίας, κακή υγεία, αδυναμία πρόσβασης σε υπηρεσίες με τις οποίες δεν είναι εξοικειωμένοι, απόρριψη από την κυρίαρχη κοινότητα της «χώρας υποδοχής», καθώς και στερεοτυπικές αναπαραστάσεις του εαυτού τους. Αυτά τα στερεότυπα περιλαμβάνουν την «φυλετική κατωτερότητα», τις «παράξενες» τροφές και το ντύσιμο, καθώς και «παράξενα» έθιμα που ο πληθυσμός της «χώρας υποδοχής» (πιεσμένος από την ανεργία, την ανέχεια, την φτωχοποίηση) δεν καταλαβαίνει και φοβάται, με καθοριστικό, εν προκειμένω, τον ρόλο κρατικών και πολιτικών φορέων που εκμεταλλεύονται και επεξεργάζονται αυτούς τους φόβους, κατασκευάζοντάς τους ως απειλή για την ‘υγιή’ εθνική, θρησκευτική κλπ ταυτότητα. Ότι συχνά υπερπροβάλλονται πολιτισμικές αξίες της εκάστοτε χώρας προέλευσης, ότι τείνουν να προάγουν και να υποστηρίζουν καταπιεστικές πρακτικές, αλλά ο τρόπος που αυτό εκφράζεται είναι με το να δίνεται η έμφαση στις καταπιεστικές πρακτικές της ‘άλλης’ κουλτούρας σε αντίθεση με την ‘δική μας’ κουλτούρα, την ‘καλή’, που υποτίθεται ότι σέβεται ελευθερίες, ισότητα, δικαιώματα κλπ. (14)

Με δεδομένες αυτές τις προϋποθέσεις για το άνοιγμα διαδρομών επικοινωνίας με την κουλτούρα του ‘άλλου’, έχει, περαιτέρω, μεγάλη σημασία να μπορεί ο λειτουργός ψυχικής υγείας να προσεγγίσει την λεγόμενη ‘ψυχοπαθολογία’ όχι ως μιαν οικουμενική εκδήλωση αφηρημένων σημείων, που αθροίζονται ως διαγνωστικές κατηγορίες στα διεθνώς αναγνωρισμένα ταξινομικά συστήματα, αλλά ως μια έκφραση ψυχικής οδύνης που εγγράφεται στο ιδιαίτερο πολιτισμικό πλαίσιο του ψυχικά πάσχοντος υποκειμένου. Βιολογικές και πολιτισμικές διαδικασίες αλληλεπιδρούν διαλεκτικά και, κατά καιρούς, οι μεν μπορεί να είναι πιο ισχυρές από τις δε. Αλλά, συνήθως, είναι η αλληλεπίδραση, η σχέση ανάμεσα στα δυο, που είναι πιο σημαντική από το καθένα από μόνο του. Είναι αυτή η διαλεκτική που διαμορφώνει την φυσιολογία του πόνου και της οδύνης, η οποία δεν μπορεί να ειδωθεί αποχωρισμένα από το προσωπικό βίωμα και την κοινωνική αλληλεπίδραση. (15)

Το διακύβευμα, εν προκειμένω, αφορά την σύνθετη εικόνα, που αναδύεται, ευρύτερων πολιτισμικών και κοινωνικών παραγόντων, στην αλληλεπίδρασή τους με το άτομο, και την ανάγκη να συλλάβει κανείς και να κατανοήσει τα πολιτισμικά ήθη, τα ταμπού, τις ιεροτελεστίες κλπ που υπόκεινται στην εκάστοτε υποκειμενική έκφραση της οδύνης.

Κατ΄ αρχήν, η όποια ‘ασυνήθης συμπεριφορά’ που δεν είναι ευθέως κατανοητή, δεν θα πρέπει να λαμβάνεται απευθείας ως ένδειξη ψύχωσης, ή γενικώς ‘διαταραχής’, χωρίς να δοθεί προσοχή στο στοιχείο (και στο δυναμικό) της προσαρμογής, ή του τρόπου να ‘τα βγάλει κανείς πέρα’ με τη νέα κατάσταση στην οποία έχει βρεθεί/εγκλωβιστεί. (16)

Η κουλτούρα, όπως έχει επισημάνει ο A. Kleinman, έχει μια παθοπλαστική επίδραση στην ψυχοπαθολογία. Τα παραληρήματα, όπως και τα περιεχόμενα των ψευδαισθήσεων, μπορούν να τροποποιούνται σύμφωνα με τις πολιτισμικές και τις επικρατούσες κοινωνικές νόρμες, όπως και με θρησκευτικές αξίες. Γνωρίζουμε, πχ, ότι το περιεχόμενο των διωκτικών παραληρημάτων (οι διωκτικοί μηχανισμοί κλπ ) αλλάζουν, και στον Δυτικό κόσμο, στη διάρκεια του χρόνου ανάλογα με τις επικρατούσες κοινωνικοπολιτικές συνθήκες. (17)

Η κουλτούρα θα καθορίσει, πολύ συχνά, αν εμπειρίες ψευδαισθήσεων είναι μη κανονικές ή όχι και, επίσης, αν αυτές είναι κατανοητές σ΄ ένα πολιτισμικό πλαίσιο. Μάλιστα, έχει παρατηρηθεί ότι ψευδαισθήσεις και παρανοϊκές σκέψεις μπορεί να είναι πιο συχνές στις μικρότερες εθνοτικές ομάδες που αισθάνονται διωκόμενες από την κυρίαρχη κουλτούρα. Η καχυποψία για τον πληθυσμό της «χώρας υποδοχής» δεν είναι ασυνήθης και μπορεί, μάλιστα, να θεωρηθεί ως μια στάση αυτοπροστασίας. Αν, ωστόσο, αλληλεπιδράσει με επιπρόσθετους και, ως επί το πλείστον, αβίωτους στρεσσογόνους παράγοντες, μπορεί, όπως συχνά συμβαίνει, να οδηγήσει σε παρανοϊκή διαταραχή. (18)

Σχετικά με την στάση προσφύγων και μεταναστών ως προς το να μιλήσουν για τις ‘παράξενες’ εμπειρίες και βιώματά τους, ισχύει, συνήθως, ό, τι και στις λεγόμενες ‘αναπτυγμένες’ χώρες Ότι, δηλαδή, οι ψευδαισθήσεις μπορεί να ειδωθούν σαν παθολογικές, αρνητικές εμπειρίες. Με τον ίδιο τρόπο, και ασθενείς από άλλες κουλτούρες μπορεί να αισθανθούν ότι στιγματίζονται και έτσι ν΄ αποφύγουν να μιλήσουν σχετικά. Είναι, όμως, διαφορετικά σε άτομα προερχόμενα από κοινωνίες όπου αυτές οι εμπειρίες αντιμετωπίζονται ως πνευματικές, θετικές και αποδεκτές. Οπως, πχ, το να αισθάνεται κανείς την παρουσία των προγόνων και ν΄ ακούει τη φωνή τους, κάτι που σχετίζεται με πολιτισμικές νόρμες και προσδοκίες.

Στην τρέχουσα ψυχιατρική πρακτική τα παραληρήματα συνήθως καταγράφονται χωρίς να τίθεται το πολιτισμικό τους πλαίσιο. Ωστόσο, σύμφωνα και με τον επίσημα αποδεκτό ορισμό του παραληρήματος, για να είναι μια ιδέα, ή σύμπλεγμα ιδεών, παραλήρημα, πρέπει να είναι έξω από το πεδίο των κανονικών πεποιθήσεων της κουλτούρας στην οποία ανήκει ο ασθενής και, επομένως, μια εκτίμηση της συνάφειάς του με την κουλτούρα του ασθενή είναι βασική για να μπει μια ακριβής διάγνωση. Επομένως, ο ψυχίατρος, όπως προαναφέρθηκε, πρέπει να κατανοήσει την κουλτούρα στην οποία ανήκει ο ασθενής πριν αποφασίσει αν οι πεποιθήσεις αυτές είναι όχι απλώς ‘μη κανονικές’, αλλά και παθογνωμονικές μιας υποκείμενης διαταραχής. Καθώς το περιεχόμενο αυτών των πεποιθήσεων συνάγεται από το πολιτισμικό πλαίσιο του ασθενή, είναι πολύ πιθανόν να αναγνωριστεί ως τέτοιο (ως ‘μη κανονικό’, παθολογικό) από άλλα μέλη της κουλτούρας αυτής.

Θα πρέπει, επίσης, να ληφθεί υπόψιν ότι σε μερικές κουλτούρες δεν γίνεται αντιληπτός ο δυϊσμός νους-σώμα και, ως εκ τούτου, σωματικά συμπτώματα γίνονται το κύριο ιδίωμα έκφρασης (ως μεταφορά) της υποκείμενης δυσφορίας. Γενικά, η σωματοποίηση, που συναντάται στο άγχος, στην ‘διαταραχή μετατροπής’, στην ‘υποχονδρίαση’ κλπ, είναι αρκετά συνήθης στους προσφυγικούς πληθυσμούς. (19)

Ως προς την κατάθλιψη, υπάρχουν αρκετές γλώσσες όπου δεν υπάρχει λέξη για τον όρο κατάθλιψη. Υπάρχουν, όμως, λέξεις για την θλίψη, την κόπωση, έλλειψη ενέργειας, χαμηλή διάθεση και άλλα που συνιστούν την κατάθλιψη. Πολλοί, σ΄ αυτές τις περιπτώσεις, ζητούν βοήθεια από θρησκευτικές πηγές, γκουρού κλπ, γιατί θεωρούν την κατάθλιψη όχι ιατρικό πρόβλημα, αλλά μέρος της ζωής. Ομοίως, το πένθος και η απώλεια διαφέρουν ανάλογα με την κουλτούρα. (20)

Η αυτοκτονικότητα συνδέεται, επίσης, με πολιτισμικές παραμέτρους, αλλά τα αυξημένα ποσοστά της στους προφυγικούς πληθυσμούς έχουν πρωτίστως να κάνουν με τις αφόρητες συνθήκες που αντιμετωπίζουν, με τα τείχη που ορθώνονται απέναντι στη όποια ελπίδα σ΄ ένα μέλλον ζωής. Είναι πολλοί οι κοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες που επηρεάζουν τα πρότυπα και τις τάσεις προς αυτοκτονία. Η θρησκεία (με την πίστη στη μετενσάρκωση, κλπ), η κοινωνικοικονομική κατάσταση, ο πόλεμος, η πολιτική καταπίεση, αλλά και το αλκοόλ, η χρήση ουσιών – και, σε κάθε περίπτωση, με πολύ σημαντικό τον ρόλο της έλλειψης κοινωνικών στηριγμάτων.

Ο όρος (συχνά ως διάγνωση) «διαταραχή προσωπικότητας» είναι, επίσης, σε μεγάλο βαθμό, πολιτισμικά επηρεασμένος. Η προσωπικότητα μορφοποιείται από την κουλτούρα, τις νόρμες και τις αξίες. Για να εκτιμηθεί διαγνωστικά, πρέπει ο λειτουργός ψυχικής υγείας να μάθει την ιστορία της κουλτούρας και της υποκουλτούρας του ασθενή, ταυτόχρονα με την υπό διαμόρφωση πολιτισμική του ταυτότητα και τις όποιες (αντιφατικές, αμφιθυμικές, συγκρουσιακές) διαδικασίες ένταξης, αφομοίωσης, ή μη, στην κουλτούρα της «χώρας υποδοχής» (επιπολιτισμός κλπ). (21)

Ως προς την εκάστοτε κρινόμενη ως «επιθετική συμπεριφορά», υπάρχουν πολιτισμικές επιρροές που επιδρούν στην εκδήλωσή της διαμέσου πολιτισμικά διαμεσολαβημένων παιδικών εμπειριών. Κάθε κουλτούρα επιτρέπει ένα βαθμό βίας, αν και όχι πάντα επίσημα. Κουλτούρα και κοινωνία υπαγορεύουν πόση βία γίνεται ανεκτή και ποιες νομικές κυρώσεις εγκαθιδρύονται την αντιμετώπισή της. Ως προς την λεγόμενη ‘οικιακή βία’, σε μερικές κουλτούρες συνδέεται με την ανάληψη των ρόλων του φύλλου και τις προσδοκίες από το ρόλο του φύλλου, αλλά και με το αλκοόλ, την χρήση ουσιών κλπ. (22)

Τέλος, ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται, που χρειάζεται ιδιαίτερη σχετική εκπαίδευση των λειτουργών, στο εκάστοτε θεραπευτικό πλάνο που προτείνεται. Αναφερόμαστε, φυσικά, σε μιαν ουσιαστική αντιμετώπιση των προβλημάτων ψυχικής υγείας των προσφύγων και όχι στην διαχειριστική τους αντιμετώπιση, με μιαν εξέταση σε εξωτερικό ιατρείο, με τον αποσπασματικό και κατακερματισμένο τρόπο των ΜΚΟ, ή την πρόσκαιρη νοσηλεία και την εγκατάλειψη μετά το εξιτήριο χωρίς την όποια θεραπευτική συνέχεια. Βέβαια, δεν θα περίμενε κανείς ότι πράγματα, που για χρόνια δεν έγιναν για την αντιμετώπιση των πολλαπλών σχετικών προβλημάτων των πολυπληθών μεταναστευτικών κοινοτήτων, θα γίνουν τώρα, εν μέσω κρίσης, κατάρρευσης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και κατασταλτικής τους αναδίπλωσης, για τους πρόσφυγες.

Σε κάθε περίπτωση, η διεθνής εμπειρία έχει δείξει ότι είναι, κατ΄ αρχήν, πολύ σημαντική η δυνατότητα επικοινωνίας στην γλώσσα του πάσχοντος. Ασθενείς, πχ, με ‘διαταραχές της σκέψης’ είναι πιο εύκολο να διαγνωσθούν αν η συνέντευξη γίνει στην πρωταρχική γλώσσα.

Και αυτό γιατί η γλώσσα που ομιλείται, αντανακλά τις ανησυχίες και τα ενδιαφέροντα μιας πολιτιστικής ομάδας και ορισμένες λέξεις μπορεί να έχουν μιαν ειδική σημασία σε κάποιες κουλτούρες. Δεδομένου ότι διαφορετικές κουλτούρες δίνουν διαφορετική έμφαση σε διαφορετικά πράγματα που σχετίζονται με την επιβίωσή τους, ο λειτουργός πρέπει να είναι ευαίσθητος στις ιδιαίτερες πολιτιστικές σημασίες των εκφράσεων, αν πρόκειται να καταλάβει την ιδιωματική γλώσσα της δυσφορίας. (23)

Καθώς, ωστόσο, η κοινή γλώσσα θεραπευτή-θεραπευόμενου δεν είναι, με τα σημερινά δεδομένα, δυνατή, μεταφραστές (σε τακτική, καθημερινή βάση, και ανά πάσα στιγμή, ανάλογα με την ανάγκη που προκύπτει) μπορεί να χρησιμοποιηθούν και η χρησιμοποίησή τους να είναι αποτελεσματική στην κλινική διαδικασία στο βαθμό που δεν φέρνουν τις δικές τους ερμηνείες και ο ρόλος τους κατανοείται καθαρά από την βασική θεραπευτική δυάδα.

Αυτό που, θεραπευτικά, έχει σημασία είναι η αναγνώριση της ανάγκης να υπάρξει μια συγκεκριμένη, έμπρακτη εξοικείωση/εκπαίδευση των λειτουργών ψυχικής υγείας στην διαπολιτισμική προσέγγιση της ψυχικής οδύνης και, ταυτόχρονα, η πέραν των όποιων στερεότυπων της κυρίαρχης ψυχιατρικής αναγνώριση του καθοριστικού ρόλου που παίζει στην εμφάνιση/επιδείνωση των προβλημάτων ψυχικής υγείας των προσφύγων, η πολυτραυματική εμπειρία της προσφυγιάς και ο εγκλωβισμός τους κάτω από άθλιες συνθήκες, σε ‘κατάσταση εξαίρεσης’, στα καμπ και στα hotspot, με τα κλειστά σύνορα και τις επαναπροωθήσεις. Η αναγνώριση, δηλαδή, ότι το ‘φάρμακο’ για την ψυχική τους οδύνη είναι συγκεκριμένο: η άρση των όρων που τους έχουν στερήσει την ελπίδα και την προοπτική σε ένα μέλλον, για μιαν ασφαλή ζωή, με αναγνωρισμένα δικαιώματα (άσυλο, ικανοποιητικά αμειβόμενη εργασία, εκπαίδευση, υγεία κλπ).

Αυτή η επικοινωνία με τον πρόσφυγα/υποκείμενο οδύνης θέλει προσοχή να μην αναχθεί στις, γνωστές για την αυτοαναφορικότητά τους και την ακαμψία τους, ψυχοθεραπευτικές τεχνικές, οι οποίες, ως γνωστόν, πέραν των όποιων άλλων περιορισμών τους, έχουν αναπτυχθεί πάνω σε μιαν Ευρω-Βορειοαμερικανική βάση. Όπως έχει δείξει η διεθνής εμπειρία με τις μεταναστευτικές κοινότητες σε Ευρώπη και Αμερική, η όποια παροχή αυτών των υπηρεσιών σε εθνικές μειονότητες φέρει, εκτός με τα προαναφερθέντα συνοδά προβλήματα της λεκτικής και εννοιολογικής ισοδυναμίας, και μια επιπλέον δυσκολία : το γεγονός, δηλαδή, ότι, μερικές ομάδες μπορεί να βρίσκουν την δυτική, εξαρτημένη από το εγώ, ψυχολογία ως ακατάλληλη, απειλητική και μη αποδεκτή στο δικό τους πολιτισμικό πλαίσιο. Σ΄ αυτές τις κοινωνίες και τις κουλτούρες, όπου ο ατομικός εαυτός παραμένει ένα ακέραιο μέρος της κοινωνίας και της οικογένειας, η ατομική ψυχοθεραπεία, ειδικά αν είναι εστιασμένη στην εξατομίκευση, μπορεί να μην είναι εύκολα αποδεκτή. Το ίδιο, ωστόσο, μπορεί να ισχύει και με την ομαδική θεραπεία, η οποία πιθανόν, επίσης, να μην είναι αποδεκτή γιατί, ανοίγοντας ζητήματα οικογένειας, ίσως να θεωρηθεί ότι δεν μπορεί να εξασφαλίσει την πολύ σημαντική, σε ορισμένα πολιτισμικά πλαίσια, εχεμύθεια. (24)

Αλλά και στο ζήτημα των ψυχοφαρμάκων, που σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί και δεν πρέπει ν΄ αποτελεί την ‘εύκολη λύση’, υπάρχει μεγάλη καθυστέρηση διεθνώς στην διερεύνηση των κοινωνικοπολιτισμικών παραμέτρων που αποδεδειγμένα επηρεάζουν, μέσω της επίδρασης που ασκούν στον μεταβολισμό (παράγοντας, έτσι, μια βιολογική διαφοροποίηση), την φαρμακοκινητική και την φαρμακοδυναμική (και επομένως, δοσολογίες κλπ).

Σε κάθε περίπτωση, η ψυχιατρική, αυτή που κυριαρχικά ασκείται στις χώρες της Δύσης, θα μπορεί να προσφέρει ουσιαστική βοήθεια σε πρόσφυγες και μετανάστες (αλλά και στους γηγενείς) μόνο στο βαθμό που θα ξεπερνάει τα βιοπολιτικά στερεότυπα που την διαπερνούν και θα ανοίγεται, μεταξύ άλλων, σε μιαν οπτική (και σε μιαν εκπαίδευση) που, πέρα από τον ‘εκ των προτέρων’ σεβασμό στα πλήρη δικαιώματα, στην υποκειμενικότητα και το βίωμα του ψυχικά πάσχοντος, θα περιλαμβάνει ζητήματα όπως η κοινωνική κατασκευή του έθνους, της φυλής και της κουλτούρας, οι διαφορές μεταξύ τους κοκ.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Dinesh Bhugra & Kamaldeep Bhui: “Cross-Cultural Psychiatry. A practical guide”. Εκδ. ‘Arnold’, 2001.

2. οππ.

3. οππ.

4. οππ.

5. οππ.

6. οππ.

7. Arthur Kleinman: “Rethinking Psychiatry. From cultural category to personal experience”. Εκδ. ‘The Free Press’, 1988.

8. οππ.

9. Dinesh Bhugra & Kamaldeep Bhui οππ.

10. οππ.

11. οππ.

12. Arthur Kleinman, οππ.

13. Dinesh Bhugra & Kamaldeep Bhui, οππ.

14. οππ.

15. Arthur Kleinman, οππ.

16. Dinesh Bhugra & Kamaldeep Bhui, οππ.

17. Arthur Kleinman, οππ.

18. Dinesh Bhugra & Kamaldeep Bhui, οππ.

19. οππ.

20. οππ.

21. οππ.

22. οππ.

23. οππ.

24. οππ.

25/6/2017

Θ. Μεγαλοοικονόμου

Posted in: